Вътрешни правила за разглеждане на жалби

I. Цел на вътрешните правила


1. Целта на настоящите вътрешни правила е да дефинират процесите при приемане, насочване, регистрация, анализ и изготвяне на отговор на предявени към „ОЗОФ Доверие ЗАД” АД жалби (възражения) по решения на „ОЗОФ Доверие ЗАД” АД /наричано за нуждите на тези правила Застрахователя/, както и последващо проследяване, контрол и отчитане на тази дейност с цел подобряване на обслужването на застрахованите лица /клиентите/, продуктите, процедурите и организацията на процесите в ОЗОФ Доверие ЗАД АД.



2. С настоящите вътрешни правила се имплементират основните принципи по управление и обслужване на жалби, като заложените са съобразени с местния застрахователен пазар, нормативните изисквания, установените бизнес практики и при отчитане на съществуващите технически, организационни и човешки ресурси на Застрахователя.



II. Дефиниции


В настоящите правила посочените дефиниции ще имат следното съдържание:



2.1 „Застраховател” - „Обединен здравноосигурителен фонд Доверие ЗАД” АД;



2.2 „Жалба” - всяко изразено от клиент несъгласие, възражение или оплакване по отношение на застрахователен договор, по който Застраховатeля е страна, както и към услуги или продукт, предоставени от Застрахователя и на което несъгласие или възражение лицето очаква отговор от Застрахователя. Жалба е и всеки документ/изявление, депозирано от клиент, независимо от неговото съдържание, ако в тях се съдържа несъгласие, възражение или оплакване и на които клиентът очаква отговор от Застрахователя. Жалбата може да е писмена или устна. Жалбата може да бъде адресирана до Застрахователя или до партньор на Застрахователя.
По смисъла на тези правила не е жалба: всяка молба или искане за информация или разяснение, в която клиентът не изразява недоволство, възражение или оплакване от действие на Застраховатя; висящ съдебен спор между клиент и Застрахователя; допусната грешка или възникнал проблем, свързан с клиент и установен от партньор, ако клиентът не е отправил оплакване или изразил недоволство към Застрахователя; оплаквания от страна на партньор, които нямат непосредствен ефект върху клиентите; оплаквания до медии, при които клиентът не може да бъде идентифициран; негативен коментар или изразено негативно отношение на клиент при провеждане на проучване за клиентска удовлетвореност.
 Не се квалифицират като жалби и не разглеждат изявления на клиенти, съдържащи характеристиките на жалба в социалните мрежи (Facebook, Twitter и др.), поради невъзможността да бъдат надлежно идентифицирани адресатите.



2.3„Клиент” - всяко застраховано лице, неговите законни или упълномощени представители;



2.4„Партньор” - застрахователен посредник на Застрахователя или лечебно заведение, с което застрахователят има сключен договор;



III. Видове жалби


3.1 В зависимост от начина на депозиране жалбите се делят на:
а/ Писмени /изпратени по куриер или пощата, депозирани на място в офиса на Застрахователя или на имейл адреса на Застрахователя/;
б/ Устни /депозиранив среща, разговор или по телефон/.



3.2 В зависимост от съдържанието жалбите, се разделят на
а/ Жалби, свързани с продажбата на застрахователния продукт
б/ Жалби, свързани с процеса по извършване на оценка на риска и сключване на застраховката ;
в/ Жалби, свързани със застрахователни претенции;
г/ Жалби, свързани с други след продажбени услуги – възстановяване на премия, прекратяване на застраховки, други промени в застрахователното правоотношение;
д/ Жалби свързани с дейността на лечебни заведения, с които Застрахователят има сключен договор.


3.3 В зависимост от адресатите жалбите се делят на:
а/ Жалби, предявени директно от клиенти;
б/ Жалби на клиенти чрез публични институции – Комисия за финансов надзор, Комисия за защита на потребителите, омбудсман и др.
в/ Жалби на клиенти, постъпили чрез партньори.




IV. Подаване на жалби


4.1 Писмените жалби се подават на електронния адрес на Застрахователя ozof_doverie@abv.bg или на адреса на Застрахователs –гр.София, ПК 1756 ул. Лъчезар Станчев № 5, Административно търговски комплекс Софарма бизнес тауърс ,сграда А, етаж 5. Жалбите могат да се изпратят по куриер или чрез Български пощи, както и да се депозират на място в офиса на Застрахователя. Жалбите се депозират всеки работен ден, между 9.00 и 17.30 часа.



4.2 В случай че жалбоподателят разполага с документи и друга информация, която счита, че може да допринесе за разрешаване на случая, той следва да приложи документите/информацията към писменото си изложение.



4.3. Устни оплаквания могат да бъдат направени чрез КОЛ центъра на Застрахователя на следните телефонни номера: 070017006, 0878105994, 0878105995, както и на място в офиса на Застрахователя.



4.4. След подаване на жалбите те се регистрират и разглеждат по реда на настоящите правила.



4.5 Жалбите, подадени чрез партньорите на Застрахователя се регистрират в офиса на ОЗОФ Доверие ЗАД АД.



4.6. Жалби, подадени чрез електронната поща на Застрахователя се регистрират и разглеждат по реда на настоящите правила, само ако жалбоподателят може да бъде идентифициран. В случай че жалбоподателят твърди, че подава електронната жалба в качеството на наследник, законен представител или упълномощено лице, той следва да приложи съответния документ, удостоверяващ това качество (удостоверение за наследници, акт за раждане, пълномощно и др.).



V. Приемане и насочване на писмените жалби. Регистрация и класификация на жалбите


5.1 Всяка писмена жалба, вкл. постъпилите чрез електронна поща на Застрахователя се регистрира в Регистър „Жалби” в деня на получаването й от Организатор офиса, като получава съответния входящ номер № и дата .



5.2 Информация за всяка жалба – се завежда от Организатора на офис в Регистър „Жалби”. Образец на регистъра е приложен към настоящата процедура /Приложение №1/.



5.3 При регистрация всяка жалба се класифицира по критериите, посочени в Раздел III, т.3.2. Класифицирането се извършва от Главния юрисконсулт след подробно запознаване със съдържанието на жалбата и при прилагане на тези вътрешни правила.



VI. Приемане и насочване на устните жалби.


6.1. В случаите, в които клиент се свърже с КОЛ центъра или на директните телефони на Застрахователя и желае да предяви оплакване или възражение, служителят който е приел обаждането регистрира оплакването и дава отговор. В случай че отговор не може да бъде даден непосредствено в телефонния разговор, служителят указва на лицето реда за подаване на писмени жалби.



VII. Събиране и обобщаване на документи, анализиране и изготвяне на отговор. Валидация на отговорите на жалби.


7.1 С цел анализ и изготвянето на отговор Главния юрисконсулт преценява необходимостта от събиране на допълнителна информация по случая и от допълнително експертно мнение (лекар, външен експерт и др.) и незабавно предприема необходимите действия:



7.1.1 Изискване на допълнителна информация. Допълнителна информация се изисква писмено от:
  - съответния договорен партньор – като от него се изисква спазване на конфиденциалност при предоставяне на необходимата информация, като се указва краен срок за предоставянето й;
     - от Застрахованото лице – писмено, чрез официално писмо ;
   - от медицинска институция, публична институция или друг орган – писмено, чрез официално писмо;



7.1.2 Главния юрисконсулт насочва жалбата към Ръководителите на съответната структурна единица на Застрахователя, за да изготвят необходимото становище по жалбата.



7.1.3 Ръководителите на структурните единици които изготвят становище по жалбите, в зависимост от случая са: Директор Дирекция „Щетимост”, Директор дирекция ”Профилактика”, Директор Дирекция „Медицинско обслужване и договорни партньори”, Дирекция „Счетоводство” , Директор дирекция „Маркетинг и продажби”



7.1.4 Становището по жалбата се изготвя от Директорите на дирекции и се съгласува с главния юрисконсулт. Всички документи и информация се обобщават не по късно от 5 дни, считано от датата на регистриране на жалбата, а в случаите когато е поискана допълнителна информация, от датата на получаване на тази информация.



7.1.5 Срокът за отговор на всяка жалба от клиент е 30 /тридесет/ дни от датата на регистриране на жалбата, а при жалби отнасящи се до размера на застрахователното обезщетение, този срок е 7 /седем/ дни. При жалба, постъпила чрез компетентна държавна институция срокът за събиране на документи и изготвяне на отговор е в зависимост от предоставения от съответния орган срок.



7.2 Преди изготвяне на отговора на жалба, задължително се анализира следното:
   - надлежно ли е сключена застраховката /налице ли е актуален застрахователен договор/;
   - изводите и мотивите в решението на Застрахователя (ако жалбата е по повод предявена застрахователна претенция и др. ) съответстват ли на представените документи и на Общите условия на съответната застраховка;
   - правилно ли са анализирани първоначално представените документи, необходими ли са други документи, които да бъдат изискани от жалбоподателя или трети лица;
   - новопредставените документи съдържат ли информация, която да доведе до промяна на първоначалното решение на Застрахователя;
   - всички новоизложени обстоятелства по случая, вкл. тези, които нямат пряко отношение към конкретните твърдения в жалбата /примерно социално положение на застрахованото лице/жалбоподателя;




7.3 При изготвяне на писмения отговор на жалба, задължително се спазват следните правила:
  - прилага се индивидуален подход, като се дава точен и ясен отговор на всички конкретно зададени от жалбоподателя въпроси и направени твърдения;
  - изразява се категоричното становище на Застрахователя по жалбата съобразно условията на съответната застраховка и закона;
  - спазва се учтив тон, пише се на правилен български език, при спазване на стандартите за бизнес кореспонденция, като се избягват дълги и сложни формулировки, които биха останали неразбрани от клиента.



7.4 В случаите, в които се изисква допълнителна информация и разследване на случая поради което в предвидения в кодекса срок не може да бъде изготвен отговор на жалбата, клиентът задължително се уведомява писмено в 7-дневен срок от подаване на жалбата, като се излагат причините за забавяне на отговора, вкл. и когато се очаква допълнителна информация от трета страна. След получаване на допълнителната информация по жалбата на клиента се изпраща отговор с окончателното становище на Застрахователя.



VIII. Подписване и съгласуване на отговори на жалби


8.1 Устните жалби не се валидират.



8.2 Отговорите на писмените жалби се подписват от Директорите на съответната дирекция от чиято компетентност е съответната жалба и се съгласуват от главния юрисконсулт.



8.3 Преди да съгласува писмения отговор, главният юрисконсулт проверява анализа на фактите и обстоятелствата по случая, заключението по случая и изразеното официално становище. Съгласуването се удостоверява с поставянето на подпис върху отговора на жалбата съхраняващ се при Застрахователя.



8.4 Главният Юрисконсулт е длъжен да провери и в регистър „Жалби“ причината, довела до оплакването, а именно:дали се отнася до грешка или недобро изпълнение от страна на Застрахователя или от страна на изпълнителите на медицински услуги; неразбиране от страна на клиента; друго и при необходимост да коригира или да даде инструкции за корекция на попълнената от организатора на офиса информация.



IX. Регистриране и изпращане на отговори на жалби


9.1 След приключване на процедурата за изготвяне на отговор, но преди неговото изпращане на клиента, отговорът се отразява в Регистър „Жалби” и се вписва в Регистър „Изходяща поща”, като получава съответния изходящ номер.



9.2 На постъпилите по поща или чрез куриер жалби, както и на тези, които са депозирани на място в офиса, отговорът се изпраща по куриер на посочения от жалбоподателя пощенски адрес.



9.3 На получените по електронната поща на Застрахователя жалби се изпраща отговор на наличния електронен адрес, от който е подадена жалбата.



9.4 На подадените устни оплаквания, на които е отговорено устно не се изпраща писмен отговор.



X. Последващи действия при основателност на жалба. Промяна на решение по щета или корекция на сума по щета след получено възражение


10.1 Ако въз основа на предоставените факти и обстоятелства от страна на клиента, вкл. и допълнително събраната информация по случая след получаване на жалбата Директорите на Дирекциите преценят, че жалбата е основателна и е в съответствие с правилата и процедурите на Застрахователя и Общите условия по съответната застраховка, в зависимост от случая се извършват необходимите действия за удовлетворяване на искането на клиента.



10.2 Когато при разглеждане на възражение по щета е взето решение за изплащане на обезщетение по застрахователната претенция се пристъпва към плащане незабавно. Прилага се стандартната процедура при одобрена застрахователна претенция. Промененото аргументирано решение се отразява в Регистър „Жалби” по статуса на щетата и се въвежда информация за плащането. Когато възражението е по отношение на размера на изплатеното обезщетение, случаят се разглежда от Директора на дирекция „Щетимост”, който проверява щателно документацията по щетата, както и информацията, предоставена от съответния партньор във връзка с калкулиране размера на дължимото обезщетение, включително въведените в системата данни. Ако се установи разлика, се търси причината. В случай че е налице техническа грешка, същата се отстранява и незабавно се извършва плащане на коректната сума. Възобновява се иска с разликата и доплащането се отразява в информационната система на Застрахователя, със същият номер на иска, но с разширение_1.



10.3 Комуникацията между всички страни се съхранява към щетата и възражението.



10.4 Клиентът се уведомява незабавно в писмен вид за промененото решение или коригирана сума по направено плащане. Ако в хода на проверката и анализа на случая се установи, че сумата е коректна, клиентът се информира в писмен вид, като му се разяснява подробно начина на определяне на конкретното обезщетение в съответствие с условията на сключената от него застраховка.



10.5 Когато жалбата е по отношение на забавено решение по предявена застрахователна претенция, Директора на дирекция „Щетимост” или „Профилактика” в зависимост от естеството на забавата проверява цялата налична документация по щетата, като междувременно проследява дали са спазени вътрешните правила и сроковете свързани с регистрацията, разглеждането, оценката и решението на щетата. Директорите на дирекции уведомяват главния юрисконсулт:
 - ако претенцията е била приключена в срок и е изпратен официален отговор на клиента, като описва подробно всички дата на получени и изпратени документ и кореспонденция, за да докаже твърденията си;
 - ако отговорът е бил забавен, като се изяснява причината;
 - Главният юрисконсулт съвместно с директора на дирекция изготвят писмен отговор до клиента.



XI. Мониторинг и контрол на процеса по жалбите. Отчети във връзка с жалби


11.1 Информация за регистрираните жалби, с детайли по тях и предприети действия от страна на Застрахователя се попълват в сроковете изисквани от Комисията по финансов надзор.



XII. Архивиране на документите по жалби


12.1 Всички документи във връзка с регистрирани жалби се архивират след изготвяне на отговора до клиента. Удовлетворяването на жалбите свързано с доплащане на суми, след изплащането се съхраняват в дирекция „Счетоводство” към извършеното плащане. Когато жалбата не е свързана с корекция на плащане, документите по нея се съхраняват в дирекция „Щетимост”, регистър „Откази”. Всички останали видове жалби и кореспонденцията свързана с тях се съхраняват при главния юрисконсулт.



12.2 Всички документи във връзка с регистрирани жалби се съхраняват в срок от 10 години от датата на регистрацията им.



XIII. Комисия по жалбите и възраженията на клиенти


13.1 За целите на анализа на жалбите и предприемане на адекватни действия за подобряване на процеса по управление на жалбите на клиенти, както и с цел намаляване на общия брой на жалбите и подобряване на цялостната клиентска удовлетвореност на клиентите на Застрахователя и предлаганите от него застрахователни продукти се създава Комисия по жалбите и възраженията на клиенти (наричан по-нататък „Комисията”).



3.2.В случаите, когато жалбата касае комплициран въпрос, от компетенциите на повече от една дирекция, Комисията по т.13.1. се събира на заседание, за да разгледа, обсъди и се произнесе по казуса.



13.3 Комисията включва следните членове: Представляващи Застрахователя, Директор дирекция „Щетимост”, Директор Дирекция „Профилактика”, Директор дирекция „Медицинско обслужване и договорни партньори, Директор дирекция „Маркетинг и продажби”, Ръководител звено ”Вътрешен одит”, главен счетоводител и главен юрисконсулт. Председател на комисията е Изпълнителния директор.



13.4 Извън случаите по т.13.2. комисията се събира на заседание най-малко два пъти годишно, като всеки негов член получава на тримесечие справка за всички регистрирани жалби и решенията по тях, вкл. информация за причината и кратък анализ от организатора на офиса. По преценка на Изпълнителните директори, Комисията може да се събира на заседание и на по-кратки периоди.



13.5 Комисията изпълнява следните функции:
- обсъжда всички значими обстоятелства по жалби на клиенти за съответния период, както и значими обстоятелства по постъпили молби, оплаквания и др., които не се квалифицират като жалби съгласно настоящата процедура, но са свързани с дейността на Застрахователя;
- разглежда и одобрява план за действие, ако такъв не е бил предприет по преценка на Директорите на съответните дирекции, след като е бил уведомен при получаване на жалбата;
- прави преглед и на резултатите от плановете за действие за предишни периоди.




XIV. Други


Настоящите Вътрешни правила са съобразени с „Насоки относно разглеждането на жалби от застрахователни предприятия” приети през Ноември 2012 г. от Европейският орган за застраховане и професионално пенсионно осигуряване (EIOPA-BoS-12/069), и са приети от Съвета на директорите на „ ОЗОФ ДОВЕРИЕ” АД „ с решение по Протокол от 27.05.2013 г., изменени и допълнени с решение на СД от 26.06.2013 г., допълнени с решение на СД от 30.06 2016г.




Регистър на жалби
начало

Bg En