 |
Пакети здравни услуги / Услуги, свързани с битови и други допълнителни условия - общи условия
Download: package.xls
 І. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Обединен здравноосигурителен фонд "Доверие" АД (наричан по-нататък ОСИГУРИТЕЛ) организира оказването на здравни услуги за опазването и възстановяването на здравето на ОСИГУРЕНИТЕ от него лица в съответствие със Закона за здравното осигуряване.
2. Здравното осигуряване се осъществява на следните принципи:
- Доброволност.
- Солидарност сред ОСИГУРЕНИТЕ.
- Отговорност на ОСИГУРЕНИТЕ за собственото им здраве.
- Свободен избор на специалист.
- Достъпност на здравните услуги.
3. Здравното осигуряване се извършва на базата на дооговори с физически и юридически лица (наричани ОСИГУРЕНИ или ОСИГУРЯВАЩИ), като ОСИГУРЕНИЯТ и ОСИГУРЯВАЩИЯТ могат да бъдат едно и също лице или различни лица.
4. Предлаганата от ОСИГУРИТЕЛЯ здравна осигуровка е поименна и правата по нея не могат да бъдат преотстъпвани. Осигуровките са индивидуални, семейни и групови.
5. ОСИГУРИТЕЛЯТ гарантира извършването на закупените от ОСИГУРЕНИТЕ лица пакети здравни услуги чрез сключване на договори с лечебни заведения (наричани ИЗПЪЛНИТЕЛИ на медицинска помощ) или чрез свободен избор на лечебно заведение от ОСИГУРЕНОТО лице.
6. ОСИГУРИТЕЛЯТ извършва два вида здравно осигуряване:
- Възстановяване на разходи - ОСИГУРИТЕЛЯТ възстановява разходи на ОСИГУРЕНИ лица съобразно закупените от тях пакети здравни услуги, които се извършват от свободно избран от тях ИЗПЪЛНИТЕЛ на здравни услуги.
- Абонаментно обслужване - ОСИГУРИТЕЛЯТ предоставя закупените от ОСИГУРЕНИТЕ лица здравни услуги само чрез ИЗПЪЛНИТЕЛИ на здравни услуги, с които има подписани договори.
7. ОСИГУРИТЕЛЯТ заплаща изчяло или частично здравни услуги, в зависимост от закупения от ОСИГУРЕНИТЕ лица пакет здравни услуги.
- ОСИГУРИТЕЛЯТ заплаща всички потребителски такси за ползуване на здравни услуги, регламентирани със закон.
8. Доброволното здравно осигуряване обхваща здрави лица:
- От 18 до 65 години, при индивидуално, семейно и групово осигуряване до 50 лица.
- От 18 години, без горна граница на възрастта, при групово осигуряване над 50 лица.
9. Лица от 0 до 16 години, над 65 години и лица с хронични заболявания се осигуряват при условия на повишен осигурителен риск, посочен в тарифата.
10. В зависимост от обема на предлаганите здрави услуги пакетът бива основен и пълен.
предишен параграф | начало | следващ параграф
ІІ. ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ОСИГУРЕНИТЕ
11. ОСИГУРЕНИЯТ / ОСИГУРЯВАЩИЯТ свободно избира вида на пакета здравни услуги и вида на осигуряването (възстановяване на разходи, абонаментно обслужване).
- ОСИГУРЕНИЯТ избира свободно лимит на покритие от посочените в Тарифата.
- Ползуването но лимитите на покритие е пропорционално на внесената осигурителна премия.
- Смяна на лимит на покритие се допуска само към по-високи нива не повече от един път годишно, след подписване на допълнително споразумение към здравноосигурителния договор.
12. ОСИГУРЕНИЯТ има право на здравни услуги в обем, посочен в избрания от него пакет здравни услуги.
13. ОСИГУРЕНИЯТ има право на двободен избор на ИЗПЪЛНИТЕЛ на здравни услуги при здравно осигуряване тип - въздтановяване на разходи и на здравни услуги от ИЗПЪЛНИТЕЛИ, с които ОСИГУРИТЕЛЯТ има подписан договор - при абонаментно здравно осигуряване.
14. Редът на ползуване на здравните услуги предвижда:
- Свободен избор за срока на действие на договора) на ИЗПЪЛНИТЕЛ на здравни услуги, условия и ред за тяхното предоставяне при здравно осигуряване с възстановяване на разходи.
- Свободен избор на ИЗПЪЛНИТЕЛ на здравни услуги от тези, с които ОСИГУРИТЕЛЯТ има подписан договор, при абонаментно осигуряване.
- При абонаментно здравно осигуряване ОСИГУРЕНИЯТ ползува помощта на Координатор по договора за съответния ИЗПЪЛНИТЕЛ на здравни услуги, името и адреса за кореспонденция на който са Приложение към договора за здравно осигуряване.
- ОСИГУРЕНИЯТ има право на преглед и манипулации от съответните медицински специалисти в деня на заявяването към съответното лечебно заведение или в най-близкия ден, при обективна невъзможност за това.
- Координаторът по договора при абонаментно здравно осигуряване уведомява ОСИГУРЕНИЯ за реда на ползуване на здравни услуги в съответното лечебно заведение и оказва съдействие, когато това е необходимо.
- Медицинската необходимост от индивидуален сестрински пост по време на болнично лечение; от преглед и манипулации в домашни условия се определя от завеждащ отделение (клиника) за стационара и от специалист в извънболнични условия.
- Медицинските показания за санитарен транспорт на болен от лечебно заведение и обратно в границите на населеното място се определят от специалист.
15. ОСИГУРЕНИЯТ има право да получи от ОСИГУРИТЕЛЯ наличната информация относно личното му здраве след писмено подадена молба.
16. ОСИГУРЕНИЯТ има право на запазване на тайна относно неговото здравно състояние, освен случаите, регламентирани със Закон.
17. При неудовлетворение от обема и качеството на здравните услуги при абонаментното здравно осигуряване ОСИГУРЕНИЯТ подава писмена жалба до ОСИГУРИТЕЛЯ, който в 30 дневен срок извършва проверка и го уведомява за резултатите от нея.
18. ОСИГУРЕНИЯТ / ОСИГУРЯВАЩИЯТ е длъжен да извършва плащания на осигурителните премии в срокове и при условия, определени в здравноосигурителния договор.
19. ОСИГУРЕНИЯТ е длъжен да уведоми ОСИГУРИТЕЛЯ за промяна в адреса за кореспонденция в срок до 7 дни от настъпване на промяната.
20. ОСИГУРЕНИЯТ се легитимира пред ИЗПЪЛНИТЕЛИТЕ на здравни услуги, с които ОСИГУРИТЕЛЯТ има подписани договори, със здравноосигурителен талон и лична карта.
- ОСИГУРЕНИЯТ е длъжен да върне на ОСИГУРИТЕЛЯ здравноосигурителния талон при прекратяване на договора за здравно осигуряване преди изтичането на крайния срок.
предишен параграф | начало | следващ параграф
ІІІ ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ОСИГУРИТЕЛЯ
21. ОСИГУРИТЕЛЯТ има право на информираност относно здравното състояние на ОСИГУРЕНИТЕ.
22. ОСИГУРИТЕЛЯТ определя тарифите и размера на осигурителните премии.
23. ОСИГУРИТЕЛЯТ е длъжен:
- Да защитава интересите на ОСИГУРЕНИТЕ пред ИЗПЪЛНИТЕЛИТЕ на здравни услуги.
- Да осигури качество на медицинското обслужване за ОСИГУРЕНИТЕ лица, съгласно правилата на добрата медицинска практика.
24. При постъпила писмена жалба от ОСИГУРЕН, ОСИГУРИТЕЛЯТ извършва проверка и предприема действия за защита правата на ОСИГУРЕНИЯ и писмено го уведомява за резултатите в 30 дневен срок от постъпване на жалбата.
25. ОСИГУРИТЕЛЯТ предоставя на ОСИГУРЕНИЯ здравноосигурителен талон. Талонът е индивидуален и правата по него не се преотстъпват.
26. ОСИГУРИТЕЛЯТ води регистър на ОСИГУРЕНИТЕ лица, при гарантиране правата им по т. 16 от Общите условия.
предишен параграф | начало | следващ параграф
ІV. СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР ЗА ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ. ОСИГУРИТЕЛНИ ПРЕМИИ И ПЛАЩАНИЯ.
27. Договор за доброволно здравно осигуряване се сключва на основата на:
- Лична декларация за здравното състояние на кандидата за индивидуално, семейно и групово осигуряване до 50 лица. Декларацията за здравно състояние на лица под 16 години, при семейно осигуряване, се подписва от ОСИГУРЯВАЩИЯ.
- Списък на лицата, при групово осигуряване.
28. Договорът отразява вида доброволно здравно осигуряване, закупените здравни пакети, размера на осигурителната премия и начина на разплащане.
29. Осигурителните премии се плащат касово и безкасово. При безкасово плащане за дата на внесена премия се счита датата, на която е заверена банковата сметка на ОСИГУРИТЕЛЯ.
- Годишната осигурителна премия се плаща еднократно при индивидуално, семейно и групово осигуряване до 50 лица. При групово осигуряване над 50 лица се допуска разсрочено плащане. Сроковете на плащане и размерът на дължимите премии се определят в договора за здравно осигуряване.
- При изчерпване на лимита на ползуване на здравни услуги ОСИГУРИТУЛЯТ уведомява писмено ОСИГУРЕНИЯ / ОСИГУРЯВАЩИЯ и отказва следващи плащания на разходи за здравни услуги.
30. Осигурителният риск и видовете преференции се посочват в Тарифата.
31. При неплащане на дължимата премия в определения срок или неточно плащане, ОСИГУРИТЕЛЯТ изпраща писмена покана и определя крайния срок за внасяне на дължимите суми. До внасянето на дължимата премия ОСИГУРИТЕЛЯТ не покрива разходи за здравни услуи.
32. ОСИГУРЕНИЯТ / ОСИГУРЯВАЩИЯТ има право да прекрати едностранно договора за здравно осигуряване при следните условия.
- При индивидуално здравно осигуряване - след едномесечно предизвестие. В тези случаи ОСИГУРИТЕЛЯТ възстановява 50 % от заплатената осигурителна премия, ако не са ползувани никакви здравни услуги по осигурителния договор.
- При групово здравно осигуряване - след тримесечно предизвестие. В тези случаи ОСИГУРИТЕЛЯТ не връща внесената осигурителна премия. При разсрочено плащане ОСИГУРЯВАЩИЯ дължи осигурителната премия да датата, указана в предизвестието. След тази дата ОСИГУРИТЕЛЯТ отказва плащания за здравни услуги на ОСИГУРЕНИТЕ лица.
33. ОСИГУРИТЕЛЯТ има право да прекрати здравноосигурителния договор преди изтичане на крайния му срок в случаи на:
- Умишлено премълчано обстоятелство, да което ОСИГУРИТЕЛЯТ писмено е поставил въпрос на ОСИГУРЕНИЯ, в едномесечен срок от узнаването му.
- При неплащане на осигурителната премия, при разсрочено плащане и след изтичане срока на писмената покана за уреждане на финансовите взаимоотношения.
34. ОСИГУРИТЕЛЯТ не дължи връщане на осигурителната премия при смърт на ОСИГУРЕНИЯ и в случаите на т. 33 от Общите условия.
35. Изменения в избраните пакети здравни услуги или на условията по договора се извършват с допълнително споразумение.
36. ОСИГУРИТЕЛЯТ възстановява разходи на ОСИГУРЕНОТО лице в 15 дневен срок след представяне на следните документи:
- Оригинален документ за назначени прегледи и манипулации в домашни условия и за назначен санитарен транспорт от дома до лечебното заведение и обратно.
- Фактура за платени суми, издадена на името на осигуреното лице, придружена с фискален бон.
37. При нередовно представени документи ОСИГУРИТЕЛЯТ отказва плащане и връща документите за привеждане в съответствие с изискванията. В тези случаи срокът за възстановяване на разходите престава да тече до представянето на редовните документи.
предишен параграф | начало | следващ параграф
V. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ СТРАНИТЕ, ПОДСЪДНОСТ И ДАВНОСТ.
38. Взаимоотношенията между ОСИГУРИТЕЛ и ОСИГУРЕН / ОСИГУРЯВАЩ се уреждат с тези Общи условия, договор за доброволно здравно осигуряване и приложенията към него.
39. Споровете по договорите се решават чрез преговори или по съдебен ред.
40. При забавяне на плащаниа по договори за здравно осигуряване се дължи законно установената лихва за времето на забавата.
41. Искови претенции за неспазени клаузи на всяка от страните по здравноосигурителния договор се покриват с давност според сроковете, определени със Закона за задлъженията и договорите.
предишен параграф | начало | следващ параграф
VІ. ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ.
42. Всички съобщения, които ОСИГУРИТЕЛЯТ прави до ОСИГУРЯВАЩ / ОСИГУРЕН се адресират до последния съобщен адрес, с което ОСИГУРИТЕЛЯТ се освобождава от по-нататъшна отговорност за неполучаването им, както и за произтичащите от това последици.
43. Определянето на възрастта по тези Общи условия се извършва в цели години, като период до шест месеца не се взема предвид, а шест и повече месеци се считат за цяла година.
предишен параграф | начало | следващ параграф
VІІ. ИЗПОЛЗУВАНИ ДЕФИНИЦИИ, ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНИ
1. ДОГОВОР ЗА ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ е договор между ОСИГУРЕНИЯ / ОСИГУРЯВАЩИЯ и ОСИГУРИТЕЛЯ за условията на ползуване на здравни услуги от ОСИГУРЕНИЯ за определен срок и обем, определен в самия договор.
2. ИЗПЪЛНИТЕЛ НА ЗДРАВНИ УСЛУГИ е физическо или юридическо лице, което в съответствие със Закона има право да извършва здравни услуги.
3. СПЕЦИАЛИСТ е лице с висше медицинско образование и придобита медицинска спе;циалност.
4. ОСИГУРЕН е всяко лице, което има сключен здравноосигурителен договор.
5. ОСИГУРИТЕЛ е ОЗОФ "Доверие" АД.
6. ОСИГУРЯВАЩ е юридическо или физическо лице, което сключва договор за здравно осигуряване и заплаща здравноосигурителни премии. ОСИГУРЕНИЯТ и ОСИГУРЯВАЩИЯТ могат да бъдат едно и също или различни лица.
7. ОСИГУРИТЕЛНА ПРЕМИЯ е сумата, която ОСИГУРЯВАЩИЯТ / ОСИГУРЕНИЯТ заплаща на ОСИГУРИТЕЛЯ за определен обем здравни услуги.
8. ПАКЕТ ЗДРАВНИ УСЛУГИ е група от регламентирани по вид и обхват здравни услуги и стоки, които се покриват от ОСИГУРИТЕЛЯ при условия и по ред, регламентирани в договора за здравно осигуряване и за които ОСИГУРИТЕЛЯ притежава лиценз.
9. ТАРИФА е размера на здравноосигурителната премия за един или няколко Пакета здравни услуги, диференцирана според броя на пакетите, броя на осигурените лица и други фактори.
начало
Download: package.xls
|
|
