Вътрешни правила за дейността по уреждане на претенции по застрахователни договори

I. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ


1.(1) С тези правила се уреждат процедурите, по които „ОЗОФ Доверие ЗАД” АД, наричано по-нататък „Застрахователя” приема претенциите по застрахователните договори (по застраховки „Заболяване” и „Злополука”), събира доказателства за установяване на техните основания и размер, извършва оценка на причинените вреди, определя размера на обезщетенията, извършва разплащанията с ползвателите на застрахователни услуги и разглежда жалби, подадени от тях.



(2).Правилата се прилагат в съответствие със закона и трябва да гарантират правата на ползвателите на застрахователни услуги за бързо, прозрачно и справедливо уреждане на техните претенции



(3).Вътрешните правила за дейността по уреждане на претенции по застрахователни договори са публични. и всеки потребител на застрахователни услуги има достъп до тяхното съдържание в централно управление на фонда, както и в официалният сайт на фонда в Интернет на адрес www.ozof-doverie.com



II. ПОСЛЕДОВАТЕЛНОСТ ПРИ ОБСЛУЖВАНЕТО НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ПРЕТЕНЦИИ


2.Обслужването на застрахователни претенции включва следните етапи:
-.получаване на уведомлението за застрахователно събитие;
-регистрация на уведомлението в информационната система на Застрахователя;
-установяване на основанието за плащане по предявената претенция;
-определяне размера на обезщетението;
-заключение на застрахователя. Срокове за произнасяне и изпълнение;
-изплащане на дължимото обезщетение;
-встъпване в правата на застрахования и предявяване на регресни права към виновното лице;
-разглеждане на жалби.



3.При всички случаи на застрахователно събитие е необходимо внимателно да се прочетат текстовете на застрахователния договор заедно с общите условия, допълнителните клаузи и договорености (ако има такива). Различните текстове и клаузи могат да доведат до съществени разлики при определяне на отговорността и дължимото обезщетение. Обслужването на предявените застрахователни претенции се извършва в следната последователност, описана по-долу в настоящите вътрешни правила.



III. УВЕДОМЯВАНЕ ЗА ЗАСТРАХОВАТЕЛНОТО СЪБИТИЕ


4.(1).Регистрацията (получаването на номер на щета) и решаването (приключването) на всяка едно застрахователно събитие става само в централния офис на Застрахователя: гр. София, ул. „Лъчезар Станчев” № 5, Административно търговски комплекс „Софарма бизнес тауърс”, сграда А, ет.5.



(2).Застрахованият (негов законен или упълномощен представител) уведомява Застрахователя за настъпилото застрахователно събитие чрез подаване на писмено Уведомление за застрахователно събитие по образец на Застрахователя (неразделна част от настоящите правила) в офиса на компанията или чрез електронната поща. Уведомлението се подава директно в офиса или куриерска служба.



(3).В случай, че не са спазени сроковете за уведомяване на Застрахователя съгласно Общите условия (до 30 календарни дни от настъпване на събитието) и/или други законови разпоредби, Застрахованият следва да изложи в писмен вид причините за закъснението си. Независимо от основателността на тези причини, експерт на Дирекция „Информационни технологии” приема и завежда в информационната система подаденото уведомление, като поставя индивидуалния входящ номер и дата, които генерира информационната система и върху хартиения носител.



(4).При приемането на Уведомлението, служителят на Застрахователя е длъжен да провери:
- наличието на действаща застраховка – срок на застрахователния договор и редовност на плащане на застрахователната премия;
- вид на застрахователното събитие и наличие на съответно покритие по договора;
- комплекта от придружаващи документи, съгласно Общите условия по договора:
   1.медицински документ, отразяващ извършените прегледи назначените изследвания и лечение, както и копие на извършените изследвания, съгласно договорения пакет здравни услуги;
   2.рецепта за изписани лекарствени продукти и/или медицински изделия, издадена в съответствие с действащото законодателство;
   3.фактура в оригинал за платени суми на името на Застрахования, удостоверяваща извършените здравни услуги, придружена с фискален бон или друг документ с реквизити на първичен счетоводен документ в съответствие със Закона за счетоводството. Във фактурата се отразява вида и цената на всяка ползвана здравна услуга и общата им стойност.



5.Застрахованият (негов законен или упълномощен представител) е длъжен с предявяването на претенцията (подаване на Уведомление за застрахователно събитие по образец) да представи пълни и точни данни за банковата сметка, по която да се извършат плащанията от страна на Застрахователя. Непредставянето на данни за банковата сметка от страна Застрахования има последиците на забава на кредитора по отношение на плащането, като Застрахователят не дължи лихва за забава върху дължимото застрахователно обезщетение.



IV. ЗАВЕЖДАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ПРЕТЕНЦИИ


6.Претенцията за обезщетение се регистрира в информационната система по чл.4, ал.3 незабавно след получаване на уведомлението от Застрахования (негов законен или упълномощен представител).



7.Съгласно Кодекса за застраховането, Застрахователят регистрира датата на всяка заведена претенция, както и датата на получаване на всеки следващ документ по претенцията до окончателното й приключване и удостоверява всяко от тези обстоятелства поотделно или под опис пред лицето, заявило претенцията (Застрахования, негов законен или упълномощен представител).



V. НАБАВЯНЕ НА НЕОБХОДИМИТЕ ДОКУМЕНТИ


8.(1).Задължението за набавяне на необходимите документи за доказване на застрахователното събитие, посочени в Общите условия и в тези правила, е на Застрахования (негов законен или упълномощен представител), в случаите когато се ползват здравни услуги на принципа на възстановяване на разходи.



(2).Всички разходи за събирането на информацията и документите с цел доказване валидността и размера на претенцията са за сметка на Застрахования (негов законен или упълномощен представител).



9.В случаите, когато не е възможно представяне на оригинални медицински документи и рецепта, Застрахования (негов законен или упълномощен представител) предоставя копия на тези документи. Финансово-счетоводните документи се представят само в оригинал.



10.(1).Когато след представяне на първоначално изисканите документи, посочени в настоящите правила и в Общите условия на договора, Застрахователят прецени, че са необходими допълнителни доказателства, които не са предвидени в застрахователния договор при сключването му и които са необходими за установяване на претенцията по основание и размер, той може в писмена форма (на хартиен носител или по електронна поща) да изиска представянето на такива най-късно в срок 45 дни от датата на получаване на първоначално представените документи. До представяне на всички необходими документи срокът за заплащане на застрахователната сума (обезщетение) спира да тече.



(2).Не се допуска изискване на доказателства, с които ползвателят на застрахователната услуга не може да се снабди поради съществуващи нормативни пречки или поради липсата на правна възможност за осигуряването им, както и на такива, за които може да бъде направена разумна преценка, че нямат съществено значение за установяване на основанието и размера на претенцията и целят необосновано забавяне и удължаване на процедурата по уреждане на претенцията



(3).Крайният срок за предявяване на застрахователна претенция е 5 години, считано от датата на настъпване на застрахователното събитие.



11.(1).Застрахователят има право на достъп до цялата медицинска документация във връзка със здравословното състояние на лицето, чиито живот, здраве и телесна цялост е застрахован, като може да изисква от всички лица, съхраняващи такава информация, включително съгласно закона за лечебните заведения, закона за здравното осигуряване и закона за здравето.



(2).За нуждите на установяване на застрахователното събитие и на вредите, причинени от него, Застрахователят има право да получи необходимата информация, съхранявана от органите на Министерството на вътрешните работи, разследващите органи, другите държавни органи, личния лекар, лечебните и здравните заведения и от лицата, които имат право да удостоверяват настъпването на обстоятелства, както и заверени преписи от документи. Когато исканата информация е част от материалите по досъдебното производство, прокурорът разрешава достъпа до нея.



(3).Когато информацията по предходната алинея представлява защитена от закона тайна, при предоставянето й на Застрахователя писмено и срещу подпис се разясняват задълженията му да не я разгласява, както и последиците от нейното нерегламентирано разгласяване.



VI. КОРЕСПОНДЕНЦИЯ МЕЖДУ СТРАНИТЕ


12.(1).Кореспонденцията между страните започва още с подаване на Уведомление за застрахователно събитие в писмен вид (по образец на застрахователя) и продължава във всички фази на обслужването на застрахователната претенция до окончателното й приключване, независимо дали с изплащане на обезщетение или с писмен мотивиран отказ.



(2).Във всички етапи на процеса по уреждане на предявени претенции по застрахователни договори, кореспонденцията между страните е задължително в писмена форма.



(3).При наличие и на други заинтересовани или въвлечени в даденото събитие лица или лица, съхраняващи информация за събитието и/или последиците му, взаимоотношенията с тях в процеса по уреждане на предявена претенция по застрахователен договор и при необходимост след това, става само и единствено в писмена форма.



VII. НАЧИН НА ОБЕЗЩЕТЯВАНЕ


13.(1).Към по-нататъшни взаимоотношения по изчисляване на дължимото плащане се пристъпва само след като Застрахованият (негов законен или упълномощен представител) е доказал и Застрахователят е приел, че:
 - е налице валидно сключен и действащ застрахователен договор;
 - е налице застрахователно събитие с покрит по застрахователния договор риск;
 - е платена дължимата до момента застрахователна премия;
 - застрахователното събитие е настъпило на място, включено в териториалния обхват на застраховката, посочен в застрахователния договор;
 - са представени са всички необходими медицински и финансови документи;
 -са изпълнени специалните и допълнителни договорености между страните по застрахователния договор, касаещи въпросното застрахователно събитие и неизпълнението на които освобождава застрахователя от отговорност при неговото настъпване.



(2).Неизпълнението на някое от горните условия освобождава автоматично Застрахователя от отговорност по настъпилото събитие, необходимостта от по-нататъшни изчисления отпада и на Застрахования (негов законен или упълномощен представител) може да бъде отказано изплащане на обезщетение за това събитие. В случай на неплатена вноска по премия (при договорено разсрочено плащане) се съобразяват правилата на чл.368, ал.1, ал.2, ал.3 и чл.369, ал.1 и ал.2 от Кодекса за застраховането (обн. ДВ, бр.102 от 29 декември 2015г., в сила от 1 януари 2016г.).



VIII. ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ОБЕЗЩЕТЕНИЕТО И ПРИКЛЮЧВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНАТА ПРЕТЕНЦИЯ


По застраховка „Заболяване”



Чл.14.(1).След като набавят всички документи, доказващи събитието по основание и размер, служителите на Дирекция „Щетимост” правят преценка на всички обстоятелства по застрахователния договор и щетата.



(2).Чрез информационната система се оценява вида здравна услуга, която лицето е ползвало, включена ли е в закупения застрахователен продукт, лимита на покритие и съответствие между фактурната цена и договорената за реимбурсиране в застрахователния договор.



(3).След цялостна оценка на застрахователното събитие, експертите от Дирекция „Щетимост” одобряват, чрез информационната система, плащане на обезщетение. Нареждането се отразява и върху хартиения носител – регистрираното Уведомление, и се подписва от всички длъжностни лица, чийто подпис е необходим за дадения размер на обезщетението съгласно нивата на оторизация на позициите в Застрахователя.



15.Когато констатира несъответствие на предявеното уведомление за възстановяване на средства с разпоредбите на застрахователния договор, закупените пакети и общите условия към тях и/или когато представените документи не отговарят на изискванията, експертът по щетимостта отразява своята констатация в отчет-справката към уведомлението и изготвя писмо за пълен или частичен мотивиран отказ на искането за възстановяване на разходи.



16.(1).Писмото до застрахованото лице, с което се прави пълен отказ на уведомление за възстановяване на средства на стойност до 1000,00 лева се подписва от експерт „Щетимост”.



(2).Писмото до застрахованото лице, с което се прави пълен отказ на уведомление за възстановяване на средства на стойност над 1000,00 лева се парафира от директора на дирекция „Щетимост” и от главния юрисконсулт (функция за съответствие).



(3).При необходимост и в зависимост от спецификата на случая отказите могат да бъдат съгласувани и с изпълнителния директор на дружеството и/или прокуриста.



17.Всички възникващи въпроси при осъществяване на контрола за щетимост и приложенията към тях се консултират с дирекция „Маркетинг и продажби” и/или главния юрисконсулт (функцията за съответствие), а по отношение редовността на финансовите документи с главния счетоводител.



По застраховка „Злополука”



18.Застрахователят изплаща на застрахования (в случай на смърт – на ползващото лице или законните наследници) определената в договора сума/процент от застрахователната сума съгласно условията на застрахователния договор.



19.(1).Определянето на процента за трайно загубена или намалена работоспособност се извършва съгласно Наредба за медицинската експертиза (обн. ДВ, бр.36 от 14.05. 2010г.).



(2).Процентът на трайно загубена или намалена работоспособност се установява след окончателно и пълно стабилизиране на инвалидността, но не по-рано от 6 месеца и не по-късно от една година от датата на злополуката. При загуба на очи и ампутация на крайници, освидетелстването може да се извърши и по-рано от този тримесечен срок. В случай, че лечението не е завършило до една година от злополуката, освидетелстването се извършва независимо от степента на стабилизация на инвалидността, като се определя процент, отговарящ на състоянието на застрахования към края на едногодишния срок от датата на злополуката.



(3).Ако след изтичане на 1 година от датата на злополуката застрахованият получи усложнения, Застрахователят не дължи допълнителни плащания. По изключение, при наличие на важни причини и обстоятелства, застрахованият може да бъде освидетелстван и след едногодишен срок, като процентът на трайно загубена или намалена работоспособност също се определя за състоянието му към края на годината от датата на злополуката.



20.(1).Ако вследствие на злополука, покрита съгласно Общите условия на Застрахователя, застрахованият е получил суми за временна неработоспособност и впоследствие в резултат на същата злополука придобие трайно загубена или намалена работоспособност, се изплаща разликата между дължимата сума за трайно загубена или намалена и получена преди това сума за временна неработоспособност.



(2).Общата сума на всички плащания за смърт, трайно загубена или намалена работоспособност или временна неработоспособност не може да надвишава размера на застрахователната сума



(3).При индивидуални застраховки злополука със срок на действие повече от една година, общата сума по плащанията за смърт, трайна и временна загуба на работоспособност от злополука, за всяка застрахователна година, поотделно, не може да надвишава застрахователната сума, фиксирана в застрахователния договор.



IX. ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ. СРОКОВЕ ЗА ПРОИЗНАСЯНЕ И ИЗПЪЛНЕНИЕ


21.(1).Застрахователят ще се произнесе по предявената застрахователна претенция в срок до 15 работни дни от представянето на всички необходими документи, изискани по раздел III или допълнително изискани, като:
  1. определи и изплати размера на обезщетението или застрахователната сума;
  2.мотивирано откаже изплащането на претенцията.



(2).Когато не са представени всички доказателства по чл.106 от Кодекса за застраховането (раздел V), Застрахователят ще се произнесе, по един от начините по ал.1 не по-късно от 6 месеца от датата на предявяване на претенцията.



(3).В случаите, когато на база получените документи и информация, Застрахователят излезе с решение, че застрахователната претенция е неоснователна и поради тази причина няма да последва изплащане на обезщетение, както и в случаите на решение за частично признаване на претенцията, Застрахователят е длъжен да уведоми в писмен вид Застрахования (негов законен или упълномощен представител).



(4).Уведомяването по предходната алинея, се извършва с мотивирано писмо, изпратено по пощата, с обратна разписка, връчено на ръка срещу подпис или по електронната поща.



(5).Допустимо е да не се изготвя отказно писмо единствено в случай, че Застрахования (негов законен или упълномощен представител) писмено е оттеглил претенцията си към Застрахователя



X. ИЗПЛАЩАНЕ НА ОБЕЗЩЕТЕНИЕ


22.(1).След потвърждаване на сумата за плащане в информационната система и върху хартиения носител – (Уведомлението, подписано от всички оторизирани лица), дължимото застрахователно обезщетение се изплаща от служител в дирекция „Счетоводство” на застрахованото лице (негов законен или упълномощен представител).



(2).Плащането на обезщетението се извършва по банковата сметка, предоставена от Застрахования (негов законен или упълномощен представител). Застрахователят уведомява при изплащане на обезщетението застрахованото лице (негов законен или упълномощен представител) чрез изпращане на SMS при предоставен мобилен телефон за връзка. Промяната на банковата сметка обвързва Застрахователя, само след като той бъде изрично и писмено уведомен преди плащането. Непредставянето на данни за банковата сметка от страна Застрахования има последиците на забава на кредитора по отношение на плащането, като Застрахователят не дължи лихва за забава върху дължимото застрахователно обезщетение.



XI. ПРОЦЕДУРА ЗА ПОВТОРНО РАЗГЛЕЖДАНЕ НА ПЪРВОНАЧАЛНО ОТХВЪРЛЕНИ ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ПРЕТЕНЦИИ (Нов-Протокол на СД от 03.10.2016г


23.(1).(Нов-Протокол на СД от 03.10.2016г.) Повторно разглеждане на първоначално отхвърлени застрахователни претенции се извършва във всички случаи, когато застрахованото лице представи след направен пълен или частичен отказ изискуеми по общи условия документи или жалба, както и в случаи, когато служител на „ОЗОФ Доверие ЗАД” АД установи техническа или друга грешка в определяне размера на обезщетението или причините за отказ. Към документите на претенцията се прилагат на хартиен носител мотивите за нейното повторно разглеждане



(2).(Нова-Протокол на СД от 03.10.2016г.) При непълноти в представената документация застрахованите лице се уведомяват писмено за необходимостта да представят липсващите документи и се определя срок за тяхното представяне. Тази писмена кореспонденция се отразява в информационната система



(3).(Нова-Протокол на СД от 03.10.2016г.) С писменото уведомяване по ал.2 на застрахованите лица, за „ОЗОФ Доверие ЗАД” АД спира да тече изисквания от Кодекса за застраховането срок за решаване на претенцията. Ако след изтичане на този срок лицето не е представило изискваните документи претенцията се приключва с пълен или частичен отказ в зависимост от това дали липсващия документ се отнася до цялата или до част от нея.



Чл.24.(1).(Нов-Протокол на СД от 03.10.2016г.) В случаите, когато лицето представи изискваните документи след приключване на претенцията с отказ или подаде жалба относно отказа или размера на обезщетението, се пристъпва към повторно разглеждане на претенцията



(2).(Нова-Протокол на СД от 03.10.2016г.) В случаите по ал.1 се прави копие на цялата преписка, като върху хартиения носител на претенцията и в информационната система се отбелязват датата на допълнително представените документи, въвежда се в системата към входящия номер допълнение “_1” и се пристъпва към разглеждане на претенцията по същество – с представените със закъснение изискуеми документи или обсъждане на жалбата относно размера на обезщетението или предоставянето на нова информация към първоначалната претенция.



(3).(Нова-Протокол на СД от 03.10.2016г.) Когато по фактурата няма плащане по първоначалната застрахователна претенция, към новия входящ номер с допълнението се прилага оригиналната фактура, а копие се оставя в първоначалните документи.



(4).(Нова-Протокол на СД от 03.10.2016г.) В случаите, когато по претенцията и фактурата към нея има частично плащане на претендираната сума, оригиналната фактура остава към първоначалния входящ номер на претенцията, а копие на фактурата се прилага към новосъздадената претенция с добавката “_1”.



(5).(Нова-Протокол на СД от 03.10.2016г.) В зависимост от случая, в дирекция „Щетимост” се пристъпва към повторно разглеждане и решение по претенцията от експерт на дирекцията в случаите на представяне на документи със закъснение или се влиза в процедура на разглеждане на жалба и решение по нея съгласно вътрешните правила за разглеждане на жалби.



(6).(Нова-Протокол на СД от 03.10.2016г.) решението при повторно разглеждане на претенцията се отбелязва върху хартиения носител с възстановения номер с добавката и чрез информационната система се генерира писмено уведомление до застрахованото лице



XII. РАЗГЛЕЖДАНЕ НА ЖАЛБИ


25.(1).Своевременното и ефективно разглеждане на жалбите е основен ключов елемент на управлението на отношенията с клиентите.



(2).Всяка получена жалба трябва стриктно да бъде в съответствие с правилата, определени във Вътрешните правила за разглеждане на жалби



(3).Процедурата за разглеждане на жалби е в съответствие не само с Вътрешните правила за разглеждане на жалби на „ОЗОФ Доверие ЗАД” АД, но и в със следните нормативни документи:
•Кодекс за застраховането;
•Насоки относно разглеждането на жалби от застрахователни предприятия на Европейския орган за застраховане и професионално пенсионно осигуряване – ЕОЗППО (EIOPA-BoS-12/069);
•Доклад за добрите практики на застрахователите при разглеждането на жалби на Европейския орган за застраховане и професионално пенсионно осигуряване – ЕОЗППО (EIOPA-BoS-12/070).



26.(1).Процедурата по разглеждане на жалбите приключва с издаването на решение във формата на писмен отговор, посочващо основанията за взетото решение.



(2).При жалба от ползвател на застрахователни услуги свързана с определения размер на обезщетението, Застрахователят е длъжен да в 7-дневен срок писмено да му предостави фактическата и правна обосновка на решението си.



(3).За всички останали случаи, Застрахователят е длъжен да регистрира, разгледа и отговори на жалбата в срок до един месец от датата на постъпването й.Застрахователят е длъжен да анализира постъпилите жалби и да предприеме мерки за отстраняване на слабости в дейността си, констатирани въз основа на жалбите.



XIII. СУБРОГАЦИЯ И РЕГРЕС


27.С плащането на застрахователното обезщетение, Застрахователят встъпва в правата на Застрахования до размера на платеното обезщетение и обичайните разноски, направени за неговото определяне срещу причинителя на вредата при условията и реда на закона.



28.(1).Всички застрахователни претенции, при които има възможност за завеждане на регресен иск, се съгласуват с юриста на Застрахователя и се набавят необходимите за това информация и доказателства като се спазват всички законови изисквания и срокове



(2).Служител на Дирекция „Щетимост”, когато е необходимо и със съдействието на юриста на Застрахователя, подготвя необходимите документи за предявяване на регресния иск и ги представя на виновното лице за плащане. При необходимост, регресните претенции се предявяват по съдебен ред.



XIV. ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ


1.Настоящите Вътрешни правила за дейността по уреждане на претенции по застрахователни договори са приети на основание чл.104 от Кодекса за застраховането



2.Настоящите вътрешни правила са приети с решение на Съвета на директорите от 27.05.2013г., изменени и допълнени с решение на СД от 26.06.2013г., изменени и допълнени с решение на СД от 26.07.2013г., изменени и допълнени с решение на СД от 30.06. 2016г. допълнени с решение на СД от 03.10.2016г




начало

Bg En